겨울에 다치거나 병에 걸리기 쉬워서 그런가 실비 보험금 신청에 관한 포스팅을 많이들 봐주셨더라고요.
그래서 최근에 알게 된 제 기준 꿀팁을 소개 드리려합니다. 이런데 빠삭하신 분들은 이미 흔히 많이들 알고 계신듯 하지만 실비보험 청구도 해본적 없었던 저 같은 분들이라면 좋은 팁이 될 것 같아서 적어봅니다.ㅎㅎ
① 질병/상해 통원시 1일 보장 한도 알아두기
사람마다 실손보험의 보장한도가 다릅니다. 이건 보험회사에 전화하거나 보험약관을 살펴보시면 됩니다. 보험에 가입한 년도에 따라 보상한도를 대충 짐작할 수는 있지만 정확한게 좋으니까요.
한도도 알아둬야하지만 얼마부터 보험금이 지급되는지도 알아두셔야 해요. 공제액이라는게 있어서 병원비를 100% 보장해주는게 아니거든요.
- 병원비의 경우, 1차병원(동네병원, 의원급)-1만원, 2차병원(종합병원)-1만5천원, 3차 병원(대학병원)-2만원을 뺀 나머지 금액을 보장해줍니다.
- 약값은 8천원부터 청구가 가능합니다. 웬만큼 장기간 복용하는 약을 처방받지 않고서야 약값으로 8천원 넘는 일은 잘 없더라고요.ㅠㅠ
삼성생명의 경우는 아래 절차를 따라 가시면 1일 보장한도를 확인할 수 있어요.
MY삼성생명 - 보험 - 보험계약조회 - 계약조회 - 계약자(본인이 직접 계약)/피보험자(남이 들어준 보험) - 실손의료비 보장특약 부분 확인
② 병원비가 통원 1일 한도를 상회할 것으로 예상될 때
이런저런 검사를 하다보면 1일 한도를 가뿐히 넘을 때가 있습니다. 바로 이때 1일 한도를 알아두면 의사선생님께 말씀드려서 양해를 구할 수 있습니다. 한도에 맞춰 여러날에 걸쳐 진료를 보거나 입원을 하는 방식으로요.
엥? 갑자기 웬 입원인가 싶으시겠지만 통원과 입원의 보장한도가 크게 차이나기 때문이에요.
- 통원 : 병원비 - 공제액 - 1일한도
- 입원 : 병원비 * 0.9
예를 들어보겠습니다. 여기 통원 1일 보장한도가 20만원, 종합병원에서 진료를 받고 병원비 70만원 나온 사람이 있습니다. 이 사람이 통원으로 보험금 신청 했을 경우의 지출금액과 입원을 해 보험금 신청한 경우의 지출금액을 비교해보겠습니다.
| 통원 | 입원 | |
| 지출금액 | 480,000원 | 70,000원 |
| 보험금 | 200,000원 | 630,000원 |
똑같은 보험료를 내고, 진료를 받고 같은 금액이 청구됐지만 통원으로 보험금 청구를 했는지 입원해서 입원으로 보험금 청구했는지에 따라 이렇게 보장금액이 크게 달라집니다. 누구는 이걸 알아서 7만원만 쓰는가하면 누군가는 몰라서 48만원이란 거금을 쓰게 되는거죠.
③ 병실 선택
병원비가 많이 나올 것으로 예상될 때, 입원하는게 유리하겠다는건 충분히 알았는데 그럼 병실은 몇 인실을 쓰는게 좋을까요? 무조건 6인실만 써야할까요? 가격이 많이 차이 나지 않는다면 사람이 적은 병실을 쓰는게 좋은데 말이죠.
보험에선 병실을 기준병실과 상급병실로 구분을 합니다. 기준병실은 보험금이 100% 보상되는데 상급병실은 기준병실 보장액을 제하고 남은 금액의 50%만, 그 차액은 1일 평균 10만원까지만 보상합니다. 문제는 병원에 가서 몇 인실부터 기준병실이냐 물어봐도 모를 가능성이 높다는 겁니다. 이건 병원이 정한게 아니니까요.
보험회사에서 말하는 기준병실이란 급여항목으로만 병실료가 청구되는 경우입니다. 병실료에 급여, 비급여 모두 청구됐다면 그건 상급병실입니다. 어디까지나 보험회사 기준이므로 어떤 병원은 4인실부터 상급병실이고, 또 어떤 병원은 6인실만 기준병실인 경우도 있습니다. 그러니 내가 가는 병원이 몇 인실부터 상급병실인지 알고 싶다면, 질문을 바꿔서 비급여가 청구되는 병실은 몇 인실부터인지 병원에 물어야겠죠?
④ 필요 서류
- 통원 : 👉 삼성생명 실손의료보험(실비 보험) 보험금 청구에 필요한 요건과 서류 에서 확인해주세요.
- 입원 : 진단서(50만원 이하일 시, 진단명이 포함된 입퇴원확인서 or 진단명과 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능), 진료비 영수증, 진료비 세부내역서
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